Modèle de certificat qui a été obtenu des autorités du pays tiers importateur, mais n'a pas fait l'objet d'une validation par un accord avec l'administration française. Il peut également s'agir d'un document établi par la DGAL sur la base des exigences portées à sa connaissance à un temps t. Il peut faire l'objet de modification, sur le fond ou sur la forme, si l'opérateur en fait la demande expresse accompagnée d'une décharge de responsabilité.